o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (DZ.U.. Utworzony przez lukaszmark 1 lipca, 2020 Brak komentarzy wniosek o uzyskanie dokumentacji medycznej, wzór, wzór wniosku o dokumentacj ę .Świadczeniodawca, u którego pacjent był wcześniej zapisany, jest zobowiązany do wydania na wniosek pacjenta, kopii dokumentacji medycznej.. (miasto, dnia) (imię i nazwisko, adres) Do: (nazwa przychodni lub szpitala) WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.. Także kiedy pacjent .zwracam si ę z pro śbą o wydanie mi kopii dokumentacji medycznej mojej historii choroby znajduj ącej si ę w Pa ństwa posiadaniu.. Przez.. Zgodnie z art. 28 ust.. Przykładowy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej Pobierz.Wgląd do dokumentacji medycznej określonej w pkt.4 w siedzibie Szpitala.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Wniosek o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej jest dostępny: w Statystyce Medycznej - przy głównym wejściu Szpitala, Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Przygotowanie wersji papierowej - wysłanie pocztą na adres wskazany we wniosku (list polecony).. Data i podpis osoby przyjmuj ącej wniosek Data i podpis osoby składającej wniosekWzór wniosku o wydanie historii choroby lub innej dokumentacji medycznej; Wniosek o refundację .Wniosek o wydanie paszportu: Wniosek o wydanie pozwolenia na budowę: Wniosek o wydanie zarządzenia odnośnie ochrony majątku osoby pozostającej pod opieką: Wniosek o wydanie zaświadczenia, że podmiot jest wpisany do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych: Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie w kraju obrotu hurtowego napojami .Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może być złożony w formie pisemnej lub w inny sposób, z zastrzeżeniem konieczności podania danych niezbędnych do zidentyfikowania osoby, której dotyczy dokumentacja oraz osoby uprawnionej do odbioru dokumentacji..

z 26 kwietnia 2017 poz. 836) proszę o udostepnienie dokumentacji medycznej.

Wywiad stomatologiczny.PODANIE O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Miejscowość i data Dane pacjenta: Imię i nazwisko Adres Ja niżej podpisany/-a legitymujący się dowodem osobistym nr zwracam się z prośbą o wydanie mi kopii dokumentacji medycznej mojej choroby w celu: Podpis Czytelny podpis osoby przyjmującej podanie .Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej - w okresie 01.09.2020 r. - 30.11.2020 r. 1 strona wyciągu albo odpisu .. Wydanie oryginału za pokwitowaniem z zastrzeżeniem jej zwrotu ( tylko dla uprawnionych podmiotów).. Poza Wzorem wniosku znajdziesz tutaj także Wzór upoważnienia do złożeniaDokumentacja medyczna udostępniana jest Pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez Pacjenta.. Do prowadzenia i przechowywania dokumentacji jest zobowiązany podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, czyli na przykład szpital lub przychodnia zdrowia.Obowiązek należytego zarządzania dokumentacją leży więc w gestii placówki, w której została sporządzona.W celu uzyskania kserokopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba przez niego upoważniona składa pisemny wniosek (do pobrania tutaj) o wydanie kopii dokumentacji medycznej..

... Wniosek o wydanie opinii dotyczącej skutków wypadku przy pracy.

Dokumentacja medyczna na informatycznym nośniku danych .. Żądanie wydania kopii dokumentacji medycznej powinno być zrealizowane niezwłocznie, co .Wnioski o wydanie dokumentacji medycznej są rozpatrywane niezwłocznie (staramy się, aby trwało to maksymalnie 30 dni od złożenia wniosku).. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.o wydanie kopii dokumentacji medycznej, o wydanie w innej formie Dokumentację medyczną odbiorę: o osobiście .. o 1upoważnienie jednorazowe (we wniosku lub odrębne) o 2prawny opiekun osoby małoletniej o prawny opiekun osoby ubezwłasnowolnionej3Forma przekazania dokumentacji medycznej: Przygotowanie wersji papierowej - odbiór osobisty.. 1 strona kopii albo wydruku.. Wniosek o objęcie opieką profilaktyczną - indywidualny przedsiębiorca.. Wiele z nich nie zawiera stosownych zapisów, a inne są wręcz wadliwe.. Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie formularza E 123/DA1 oraz jego odbioru (27.03.2019) pobierz docx : Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składkiWzory dokumentów Skierowanie na badanie lekarskie..

Dokumentację prowadzi się w formie pisemnej ...Zobacz także: Wszystko o dokumentacji medycznej Przechowywanie.

Za zupełnie bezprawne określa się natomiast próby ograniczania dostępu do dokumentacji medycznej po złożeniu wniosku przez głównego zainteresowanego, którego dokumentacja ta bezpośrednio dotyczy.. 6. zDokumentacja wymienioną w pkt 4 (( zaaznnaacczyyćć e„„ zxx"" wwee wwłłaśścciiwwyymm wwiierrsszuu.. ))Jeżeli dokumentacja medyczna udostępniona była już w tym trybie za dany okres, a wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczy okresu późniejszego, który nie był uprzednio objęty wnioskiem - powinna być udostępniona bezpłatnie.. Zwracam się z wnioskiem o wydanie potwierdzonej za zgodność z oryginałem kserokopii kompletnej dokumentacji medycznej indywidualnej (w tym w szczególności historii choroby, wyników badań diagnostycznych, opisów operacji, kart konsultacji medycznych, kart .Koszt dokumentacji medycznej..

Pamiętaj - masz prawo do wglądu do swojej dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej!

Redakcja Odszkodowaniepowypadkowe - 28 czerwca 2017. maks. 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia.. Przy odbiorze dokumentacji medycznej należy dokonać opłaty w Centralnej Rejestracji (Budynek A, wejście 2, parter).. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Wniosek o refundację kosztów leczenia.. Dokumentacja medyczna to podstawowa i niezbędna informacja podczas procesu ubiegania się o odszkodowanie.. Upoważnienie o którym mowa w punkcie 7 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej - wzór.. Mamy więc pełną swobodę w wyborze najdogodniejszej Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może zostać złożony bezpośrednio przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego oraz inne upoważnione osoby.8.. maks. 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia .WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Na podstawie art.26 ust.. z o.o. nie pobiera opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej po raz pierwszy w żądanym zakresie poprzez: sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku; na informatycznym nośniku danychDokumentacja medyczna - historia choroby, wyniki badań lekarskich - jest prowadzona w każdej przychodni i szpitalu, w którym się leczysz.. maks. 0,002 przeciętnego wynagrodzenia..