Zwracam się z wnioskiem o wydanie potwierdzonej za zgodność z oryginałem kserokopii kompletnej dokumentacji medycznej indywidualnej (w tym w szczególności historii choroby, wyników badań diagnostycznych, opisów operacji, kart konsultacji medycznych, kart znieczulenia, opisów badań .o wydanie kopii dokumentacji medycznej, o wydanie w innej formie Dokumentację medyczną odbiorę: o osobiście .. o 1upoważnienie jednorazowe (we wniosku lub odrębne) o 2prawny opiekun osoby małoletniej o prawny opiekun osoby ubezwłasnowolnionej3W celu uzyskania kserokopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba przez niego upoważniona składa pisemny wniosek (do pobrania tutaj) o wydanie kopii dokumentacji medycznej.. z o.o., dotyczącej a) mojego leczenia*,Opieka zdrowotna w Polsce jest bezpłatna, nie obowiązuje również zasada przynależności rejonowej.. W przypadku wydania oryginału dokumentacji należy pozostawić jej kopię wraz ze wskazaniem, komu została udostępniona.UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Szanowni Państwo, uprzejmie informujemy, że: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może być złożony w formie pisemnej, w dowolnej treści, jednakże z wniosku musi wynikać: którego Pacjenta wniosek dotyczy; jakiej dokumentacji medycznej wniosek dotyczy; dane wnioskodawcy (imię i nazwisko) oraz dane do kontaktu (np. telefon, adres mailowy .Wniosek o wydanie oryginału dokumentacji medycznej ..

Wniosek o wgląd do dokumentacji medycznej Pacjenta.

o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (DZ.U.. Wniosek można pobrać i po wypełnieniu złożyć w godz. 8,00 - 15,00 : - w budynku A, część ginekologiczno - położnicza - pokój nr 39, poziom 1Wydanie oryginału dokumentacji medycznej następuje po złożeniu wniosku (patrz załącznik nr 05 Wniosek o wydanie oryginału dokumentacji medycznej).. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. maks. 0,002 przeciętnego wynagrodzenia.. Data i podpis osoby składającej wniosek Data i podpis osoby przyjmującej wniosek * zaznaczyć właściwe ** jeśli dotyczy Podstawa Prawna: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku praw Pacjenta (Dz. U. z 2012r.. Nr 159, z późn.. Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej PacjentaO WYDANIE ORYGINAŁU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ przeznaczonej do kasacji DANE PACJENTA Imi ..

Wystarczy wypełnić wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.

wniosek Author: user Created Date: 10/4/2012 10:13:13 AM Keywords () .Podstawą udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi/przedstawicielowi ustawowemu/osobie upoważnionej przez pacjenta jest złożony wniosek (pisemny lub ustny).. W celu realizacji prawa pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych Optomed Piotr Jaworski udostępnia dokumentację medyczną w sposób i na zasadach określonych w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j.. 2 i 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).- zamówiona przez pacjenta lub osobę upoważnioną dokumentacja medyczna jest przesyłana drogą pocztową na wskazany adres.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Wniosek o wydanie epikryzy (pdf) Wniosek o wydanie .Potwierdzenie odbioru oryginału dokumentacji medycznej: Ja, niżej podpisany, oświadczam, że otrzymałem oryginał dokumentacji medycznej.. maks. 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia.. Ponadto zobowiązuję się do zwrotu po wykorzystaniu nieuszkodzonej, kompletnej dokumentacji oraz do przestrzegania zasad poufności i ochrony danych osobowych.WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Na podstawie art.26 ust..

Przykładowy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej Pobierz.

Zgodnie z art. 23 ust.. Wniosek o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej jest dostępny: w Statystyce Medycznej - przy głównym wejściu Szpitala,W przypadku dokumentacji medycznej pielęgniarskiej, dokumentację można udostępnić w formie odpisów lub kopii, chyba, że sąd lub prokurator zwrócił się o wydanie oryginału dokumentacji.. Zgodnie z art. 28 ust.. Mamy więc pełną swobodę w wyborze najdogodniejszej Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może zostać złożony bezpośrednio przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego oraz inne upoważnione osoby.8.. Od dnia 12.10.2020 r. wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej można składać tylko Archiwum Med., budynek nr 31, parter, pokój 16Zasady udostępniania dokumentacji medycznej.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Forma przekazania dokumentacji medycznej: Przygotowanie wersji papierowej - odbiór osobisty.. : Dz.U.2016 poz.186 z późn.. Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej można złożyć osobiście, przesłać, pocztą, pocztą elektroniczną lub faxem.1) może skierować pisemny wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, lub 2) udać się do Inspektora ds. udostępniania dokumentacji (Archiwum Zakładowe, pawilon 5, parter, pokój 127 - obok kasy), a w jednostkach podległych do miejsc składania wniosków i ustnie zażądać udostępnienia dokumentacji.Koszt dokumentacji medycznej..

z 26 kwietnia 2017 poz. 836) proszę o udostepnienie dokumentacji medycznej.

zm.).Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może być złożony w formie pisemnej lub w inny sposób, z zastrzeżeniem konieczności podania danych niezbędnych do zidentyfikowania osoby, której dotyczy dokumentacja oraz osoby uprawnionej do odbioru dokumentacji.. Pacjent w każdej chwili ma prawo do wycofania upoważnienia do udostępnienia dokumentacji medycznej.7.. Ja niżej podpisana(y) .. wnioskuje o wydanie oryginału dokumentacji medycznej znajdującej się w zasobach Szpitala Tucholskiego sp.. 1 strona kopii albo wydruku.. Zasady odpłatności .Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej - w okresie 01.09.2020 r. - 30.11.2020 r. 1 strona wyciągu albo odpisu .. ).Dziale Obsługi Pacjenta - w rejestracji szpitalnej w budynku głównym Szpitala od poniedziałku do piątku w godzinach 07:00 - 18:00, drogą mailową na adres [email protected] - całodobowo; Uzyskanie dokumentacji medycznej będzie możliwe, wyłącznie po wcześniejszym i osobistym złożeniu wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków .Powyższe dotyczy także wydania oryginału dokumentacji medycznej oraz wglądu w dokumentację medyczną.. Upoważnienie o którym mowa w punkcie 7 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Przypomnieć trzeba, że dokumentacja medyczna jest udostępniana przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku albo przez wydanie oryginału na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych (art. 27 ust.. Dokumentacja medyczna na informatycznym nośniku danych .. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2016.186) Maksymalna wysokość opłaty za: 1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002, 2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej .. 1 pkt.. Udostępnienie takie, jako że dokonywane jest w miejscu wskazanym przez podmiot zobowiązany do prowadzenia .WNIOSEK O WYDANIE ORGYGINAŁU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ WYPEŁNIA PACJENT / OSOBA UPOWAŻNIONA 1..